Endodonzia – Mac Dent

Endodonzia

Anatomia endodontica

Fig.1 Rappresentazione, per trasparenza della polpa di un incisivo centrale di destra (vedi testo).

All’interno dei nostri denti esiste un volume occupato da strutture vitali, infatti una matrice connettivale accoglie vasi, nervi e cellule di vario genere.

Tale insieme viene definito come polpa, responsabile sia dello sviluppo del dente fino alla sua completa formazione, sia, con vari meccanismi, della sua sensibilità.

La polpa è contenuta all’interno di una cavità in cui si distingue una camera pulpare, in corrispondenza delle corone dei denti, mentre, in corrispondenza delle radici, tale cavità si continua in un sistema di canali.

Si distinguono canali principali, in genere uno o, a volte, due per radice e canali secondari in numero variabile.

Questi ultimi sono delle derivazioni o ramificazioni dei canali principali.

Tutti i canali presentano degli orifizi in corrispondenza delle superfici delle radici che mettono in comunicazione, attraverso vasi e nervi, l’interno del dente, detto endodonto, con l’ambiente limitrofo che provvede al suo sostegno: osso alveolare e legamento parodontale che poi, insieme alla gengiva ed al cemento radicolare costituiscono il parodonto. 

I canali principali quindi, tramite tali orifizi, sboccano in corrispondenza dell’apice delle radici, i canali secondari hanno invece più spesso sbocchi autonomi che possono non solo concentrarsi nelle porzioni apicali (cioè prossime all’apice delle radici) sotto forma di delta (come il delta di un fiume) ma anche in aree intermedie tra l’apice e la corona (cosiddetti canali laterali).

Patologia

Varie sono le cause che possono produrre infiammazione della polpa (pulpite), le più frequenti però sono la carie ed i traumi con conseguente contaminazione batterica della polpa.

Poiché tale infiammazione, oltre ad essere particolarmente dolorosa risulta essere anche irreversibile, l’unica possibilità di cura è quella di rimuovere la polpa e di impedire una nuova contaminazione dello spazio endodontico.

Accade spesso infatti che una terapia ritardata in caso di pulpite o una cura canalare mal eseguita, esitino, attraverso quegli gli orifizi menzionati in precedenza, in una contaminazione batterica responsabile della comparsa di una lesione di origine endodontica che si localizza nell’osso, intorno alle radici.

 Le caratteristiche di acuzie o di cronicità di tali lesioni sono note al pubblico rispettivamente con i nomi di ascesso nelle forme croniche e di granuloma in quelle acute.

Entrambe sono capaci di farsi strada attraverso i tessuti duri e molli per trovare drenaggio esterno tramite una cosiddetta fistola.

In alcuni casi una lesione di origine endodontica può portare allo sviluppo di cisti.

Sintomatologia

I sintomi di una pulpite sono generalmente rappresentati da un forte dolore che il paziente non è in grado di localizzare e che avverte dal lato destro o sinistro del volto ma senza capire se sia relativo alla dentatura dell’arcata superiore o di quella inferiore.

Può trattarsi di un dolore spontaneo, soprattutto quando il paziente si sdraia, o evocato da stimoli termici ed in particolare da cibi o bevande calde.

In questo caso il dolore inizia con una rapida progressione che raggiunge livelli insopportabili per poi scemare fino a remissione in maniera graduale.

In circostanze meno frequenti la polpa può subire in maniera quasi asintomatica varie forme di lenta degenerazione e necrosi di cui la più frequente è la calcificazione.

Una lesione di origine endodontica, come conseguenza di necrosi della polpa può essere del tutto silente o svelarsi per un lieve fastidio avvertito durante la masticazione che il paziente è in grado di localizzare perfettamente.

Talora può comparire una fistola pur senza sintomi importanti.

Questo vale per le forme croniche.

Nelle fasi acute invece il dolore può diventare veramente importante, il paziente avverte una tensione in corrispondenza del dente affetto, può sentirlo più alto quando chiude la bocca e può manifestarsi un gonfiore che interessa la gengiva ed il volto fino alla possibilità di una fuoriuscita spontanea di materiale purulento attraverso una fistola il cui tragitto osseo, mucoso e, più raramente, anche cutaneo, può localizzarne lo sbocco a distanza dall’elemento dentale interessato.

Questa fase spesso coincide con l’attenuarsi della sintomatologia dolorosa.

Terapia    

Una terapia canalare consiste nell’ isolare il campo operatorio con una barriera di gomma detta diga, sia per lavorare in ambiente pulito sia per evitare rischi per il paziente di ingerire o aspirare strumenti e/o sostanze chimiche.

Fig. 2 Il microscopio operatorio rappresenta un ausilio fondamentale in tutte le terapie odontoiatriche. In endodonzia risulta spesso indispensabile.

 Segue l’apertura della camera pulpare e, una volta individuati gli accessi (preferibilmente con l’ausilio del microscopio operatorio) ai canali principali, inizia la loro strumentazione meccanica ed irrigazione chimica che permettono di raggiungere l’obiettivo di una accurata detersione e sagomatura del sistema dei canali. I dati espressi dal rilevatore elettronico dell’apice insieme ad una conferma radiografica, consentono al dentista di stabilire la corretta profondità alla quale gli strumenti dovranno essere inseriti per raggiungere l’apice delle radici senza però oltrepassarlo. Viene cioè stabilita in tal modo la cosiddetta lunghezza di lavoro.

Poiché la forma definitiva che a seguito di queste procedure i canali otterranno, sarà quella di un cono, sarà possibile utilizzare, per la loro chiusura, un materiale termoplastico quale la guttaperca (che risulta solido a temperature uguali od inferiori a quelle del corpo e fluido sopra i 42°).

Il suo riscaldamento e la spinta verticale ricevuta da parte del dentista all’interno del canale, esprimerà a sua volta una forza di scorrimento tridimensionale in tute le direzioni in grado di realizzare una completa sigillatura di tutte le cavità endodontiche.

Solo questo sigillo tridimensionale impedirà infatti una successiva contaminazione batterica.

Nel giro di circa 3/6mesi si assisterà alla scomparsa radiografica della lesione di origine endodontica.

Tutta questa metodica prende il nome di terapia endodontica ortograda indicando una terapia che dalla corona avanza verso l’apice.

Fig. 3 Sequenza operatoria di una terapia canalare ortograda. Viene schematizzato (in senso orario) il dente prima, durante e dopo la strumentazione nonché il sigillo tridimensionale con materiale termoplastico del sistema dei canali radicolari (vedi testo.)

La terapia endodontica retrograda, nota anche come apicectomia è invece una terapia chirurgica, eseguita in genere a seguito del fallimento di una terapia ortograda che non possa essere ritrattata per la stessa via.

Permette, attraverso un accesso osseo, di raggiungere l’apice delle radici, di resecarlo e di creare, con diversi materiali, un nuovo sigillo tridimensionale a tale livello. A distanza di pochi mesi si avrà una completa guarigione ossea.

Fig. 4 La comparsa di una lesione di origine endodontica in presenza di un dente per il quale siamo sicuri che la terapia ortograda sia stata ben eseguita, o in tutti i casi in cui il dente non possa essere ritrattato in questo modo, richiede una terapia retrograda, detta anche intervento di apicectomia, con la quale si realizza un sigillo apicale previo taglio dell’apice della radice.

È importante ribadire poi come, a seguito di terapia endodontica e per quei per tutti i denti che ricevono carichi masticatori importanti questi, oltre ad essere ricostruiti, dovranno anche essere ricoperti.

Ciò vale soprattutto per i premolari ed i molari al fine di evitarne la frattura.

Sia la patologia iniziale (carie e/o frattura) che la strumentazione necessaria per la cura producono infatti un sensibile indebolimento della loro struttura.

Sbiancamento interno

Di pertinenza della endodonzia è anche lo sbiancamento interno.

A seguito di traumi con conseguente emorragia o degenerazione della polpa o cure canalari eseguite in maniera non corretta, i denti possono cambiare il loro colore e divenire più scuri, dal rosa al giallo, al marrone, al grigio.

Questo produce un inestetismo quando interessa denti che risultano visibili durante il sorriso.

Per tali ragioni si può intervenire endodonticamente, eseguendo la cura canalare su quel dente o ritrattando quella eventualmente già presente.

Solo attraverso i lavaggi interni, normalmente usati durante la terapia endodontica e fatti con l’ipoclorito di sodio, spesso si può ottenere uno sbiancamento che riporta il dente al colore originario.

Fig. 5 L’incisivo centrale di destra presentava necrosi della polpa ed una lesione di origine endodontica di tipo acuto. Alla apertura della camera pulpare vi fu una abbondante fuoriuscita di materiale purulento. Il colore giallastro della corona tornò ben presto della tonalità originaria a seguito dei lavaggi con ipoclorito di sodio eseguiti durante la terapia canalare. Anche la vecchia otturazione in materiale composito fu sostituita.  

Fig. 6 Viene mostrata la sequenza radiografica della cura relativa al caso presentato in figura 4.

Si nota la radiografia preoperatoria in cui è evidente una macchia scura, espressine di un riassorbimento osseo in corrispondenza degli apici dell’incisivo centrale e dell’incisivo laterale di destra. Anche gli apici appaiono riassorbiti, quello dell’incisivo laterale appare infatti molto arrotondato mentre quello dell’incisivo centrale assume un aspetto a clessidra.  Segue la misurazione della lunghezza di lavoro degli strumenti endodontici, la prova del cono di guttaperca e la chiusura tridimensionale ottenuta dalla compattazione della stessa guttaperca dopo averla riscaldata.

Altre volte sarà invece necessario utilizzare sostanze a base di perossidi che il dentista posizionerà, nel corso di un numero variabile di sedute, all’interno del primo tratto del canale e della camera pulpare, lasciando che questo materiale agisca negli intervalli tra i vari appuntamenti.

Fig. 7 Sbiancamento interno eseguito in varie sedute. Al termine il dente sbiancato risulta addirittura più chiaro degli altri. Questo effetto scomparirà in breve tempo.

Per una terapia ottimale in questo caso sarà necessario provveder poi alla copertura della recessione gengivale preesistente attraverso tecniche di microchirurgia plastica mucogengivale.

Talora si rende necessario rimuovere le vecchie ricostruzioni, eventualmente presenti su quel dente, per sostituirle con un materiale il cui colore sia ora simile a quello ottenuto con lo sbiancamento.

Tutti i testi, le illustrazioni ed i casi clinici presentati sono prodotti e di esclusiva proprietà del Dott. Francesco Macrellino

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