La terapia dei casi complessi – Mac Dent

La terapia dei casi complessi

Se durante la navigazione siete approdati a questa pagina è probabile che siate mossi da una sana curiosità alla quale vorrei dare risposte attraverso un racconto reale: nulla quindi di generico o di vuota intermediazione tra luoghi comuni e messaggi pubblicitari.

È mia intenzione infatti fornirvi la possibilità di approfondimenti offrendovi direttamente la mia esperienza, tradotta in un linguaggio comprensibile e, spero, non troppo convenzionale.

Le immagini che accompagnano i testi saranno utilissime proprio a questo scopo.

Se però qualcosa dovesse risultare particolarmente ostico, vi consiglierei di andare avanti comunque nella lettura: non sarà certamente quel punto specifico a condizionare il senso dell’intera narrazione.

In questo primo racconto, dal titolo “La terapia dei casi complessi “, spero che possiate partecipare, come per la lettura di un ‘libro giallo’, a tutte le fasi in cui il protagonista, coinvolto in una vicenda complicata, medita, raduna le proprie risorse ed energie, identifica i punti deboli del nemico, per poi sferrare il suo attacco finale che lo veda prevalere sul male.

Tutto parte da considerazioni e riflessioni autonome, di carattere generale, per scendere poi nel particolare di un caso clinico reale che riguarda la storia di Sara, mia carissima paziente, che mi ha chiesto aiuto allorché qualcosa di serio stava compromettendo il suo stato di salute e la sua estetica in un’area, particolarmente visibile, dove non sono ammessi errori terapeutici pena un danno irreversibile/permanente.

Nella trattazione del caso clinico seguirò l’impostazione classica dell’articolo scientifico pur limitando al massimo i dettagli tecnici che potrebbero apparire noiosi, se non addirittura incomprensibili, per i non addetti ai lavori.

Nell’augurarvi una buona lettura rimango in attesa di quanto vorrete eventualmente comunicarmi.

La cura

La cura è un evento unico che può trasformare una malattia, o comunque un disagio, in guarigione: il miracolo di un equilibrio recuperato fra salute, estetica e funzione, spesso accompagnato da un rinnovato senso di autostima da parte del paziente.

La considero come un’arte della scienza.

È arte; perché si esprime attraverso un talento individuale dedicato ad una vera passione.

È scienza; perché la sua pronta, lucida ed allo stesso tempo compassionevole reattività, si fonda sulla conoscenza, condivisa e convalidata, che appartiene ad una comunità scientifica sempre in cerca ed a protezione della verità assoluta.

Talento e conoscenza attraversano poi il tempo in una modalità congiunta che le trasforma in esperienza; continuamente alimentata dalla sua stessa quotidiana frequentazione.

Ma non basta.

La cura è soprattutto la lealtà con la quale il medico ed il paziente si schierano, fianco a fianco, per raggiungere l’emozione di uno straordinario traguardo comune.

Le risorse

L’eredità, alla quale la comunità scientifica attinge costantemente, è una forma di intelligenza stratificata nel tempo, orientata a conservare la sua stessa memoria anche in forme che potrebbero erroneamente (perché sempre riutilizzabili) apparire arcaiche.

Non illudiamoci però che le nostre intelligenze siano superiori a quelle che ci hanno preceduti.

L’evoluzione che muta i paradigmi avviene attraverso intuizioni tanto rare quanto rivoluzionarie.

Vero è però che l’accesso all’istruzione di un sempre maggior numero di persone amplifica la probabilità di intercettare le intelligenze nelle loro espressioni più nobili (almeno ce lo auguriamo!).

Le terapie odontoiatriche di trent’anni fa, periodo nel quale è iniziata la mia carriera, se supportate da un pensiero illuminato, dimostrano ad oggi la loro assoluta validità.

Dobbiamo ammettere comunque che molte cose in questi ultimi anni sono cambiate.

Più che di nuovi strumenti preferirei parlare però di nuove interazioni, tra risorse strumentali e risorse intellettuali, a costituire un armamentario terapeutico di volta in volta più efficace ed appropriato.

I nuovi strumenti nascono da conoscenze ormai acquisite ma ci permettono di esplorare sentieri sconosciuti che ci conducono a nuove ipotesi e così via in un crescendo quasi esponenziale.

Ne consegue che tanto più la nostra conoscenza ed esperienza risulteranno allargate tanto più ampie saranno le aree che ci sarà concesso di esplorare.

È proprio questo che intendo quando mi riferisco alla cura dei casi complessi: la gestione contestuale di risorse, appartenenti alle diverse discipline odontoiatriche, capaci di convergere sul medesimo obiettivo terapeutico.

La visione colta del direttore d’orchestra complementare al virtuosismo dei singoli orchestrali.

La previsualizzazione

Uno dei vantaggi dell’operare oggi, rispetto al passato, è la possibilità di previsualizzazione di alcuni risultati terapeutici attraverso elaborazioni computerizzate bi e tridimensionali.

Questo è il frutto di una digitalizzazione sempre più marcata delle nostre attività che ci supporta nella rilevazione dei dati prima (esami fotografici e radiografici), nella loro successiva elaborazione a fini diagnostici (software e programmi dedicati), il tutto finalizzato ad esecuzione di atti terapeutici estremamente raffinati.

Un esempio di un tale approccio può essere rappresentato dalla terapia All-on-4 associata alla implantologia computer-guidata.

Il paziente che ha bisogno di rimpiazzare l’intera dentatura, di una o di entrambe le arcate dentarie, viene sottoposto preventivamente ad un esame fotografico che ci permette di elaborare una analisi estetica computerizzata (Digital Smile Design) che a sua volta definisca le simmetrie, le dimensioni, le proporzioni e le relazioni che le nuove forme protesiche dovranno ristabilire o compensare.

Un esame radiografico di tipo tomografico (cioè che rappresenta dei tagli delle strutture che indaga) produce file che possono essere elaborati attraverso software capaci di restituirci modelli virtuali tridimensionali di tali strutture (ad esempio la mandibola, la mascella o l’intero volto).

Sulla base delle precedenti indicazioni estetiche, i nostri odontotecnici saranno in grado di progettare ricostruzioni dentali molto accurate che correggano o reintegrino la dentatura preesistente e che vengono accoppiate, sotto forma di immagini, all’interno del modello virtuale tridimensionale.

A questo punto si può stabilire la corretta relazione tra gli impianti da posizionare, l’osso presente e i denti virtuali raffigurati.

Fig.1 Previsualizzazione tridimensionale in trasparenza di terapia All-on-4

Una volta terminato il progetto, consentiamo al software di creare una dima chirurgica virtuale, questa, sotto forma di file, viene inviata in un centro di prototipazione (realizzazione fisica del prototipo) che, in meno di una settimana, la genera materialmente trasformandola in dima chirurgica reale e la invia presso il nostro studio.

Lo scopo di tale dispositivo terapeutico su misura sarà quello di guidare il posizionamento degli impianti, in fase chirurgica, esattamente nella posizione progettata.

Con un tempismo equivalente gli odontotecnici avranno nel frattempo prodotto il manufatto protesico provvisorio, pronto per essere avvitato agli impianti appena inseriti in bocca, di modo che il paziente possa andare a casa già con dei denti fissi.

Si realizza così un cosiddetto carico immediato che offre vantaggi incommensurabili, rispetto a metodiche che prevedono l’uso transitorio di protesi mobili, soprattutto per la conservazione dei volumi ossei e gengivali nelle loro quantità, qualità e forma che altrimenti andrebbero irrimediabilmente perduti

  

Fig.2 Il paziente, dopo intervento All-on-4, col provvisorio avvitato nell’arcata superiore al termine della chirurgia. Appare evidente come fra denti e gengiva (con ancora un leggerissimo sanguinamento) sia presente un rapporto di estrema naturalezza che viene così mantenuto in maniera stabile.

Questo risultato non è raggiungibile con metodiche in cui il posizionamento di denti fissi venga ritardato a causa del conseguente riassorbimento osseo e gengivale.

Tale metodica presuppone quindi, da parte del dentista, competenze informatiche, chirurgiche e protesiche, se vuole beneficiare di una piena autonomia di progettazione.

La fase progettuale e la previsualizzazione rendono l’atto terapeutico diretto sul paziente estremamente mininvasivo, efficace, rapido e sicuro.

La relazione

Avrete certamente sentito parlare di endodonzia (cure canalari, apicectomie), di parodontologia (cura delle gengive e dell’osso), di protesi (corone, ponti, dentiere), di ortodonzia, di implantologia.

Molto meno frequentemente o forse mai però qualcuno vi avrà parlato di relazioni endo-perio o di perioprotesi o di ancoraggio implantare nei trattamenti ortodontici o di ortodonzia osteogenica parodontalmente accelerata ecc.

Ecco allora venuto il momento di fare un po’ di chiarezza.

La materia biologica, ma molto più semplicemente, il nostro corpo, si caratterizza per una sua continuità all’interno della quale si svolgono tutti i processi comunicativi fisici, chimici e biologici che prendono via via nomi diversi (nervosi, ormonali, immunitari, ecc.) nell’insieme capaci di regolare l’omeostasi: la capacità cioè di mantenere i propri equilibri interni nonostante le variazioni che avvengono al suo esterno.

Un esempio per tutti è l’omeostasi termica che consente al nostro corpo di mantenere una temperatura costante nonostante fuori faccia freddo o faccia caldo.

Pensiamo allora nello stesso modo per quanto riguarda la glicemia, i livelli di colesterolo nel sangue ecc.

La malattia non è altro che l’espressione di un equilibrio alterato all’interno di un sistema in costante comunicazione tra le sue parti.

Di seguito alcuni esempi che appaiono come diretta conseguenza di un tale assunto.

Le malattie sistemiche (che affliggono cioè l’intero organismo) favoriscono l’insorgenza di patologie locali: esistono numerose prove che il diabete aumenti il rischio di sviluppare la malattia parodontale.

Viceversa; la malattia di un distretto coinvolge l’intero sistema.

È il caso della malattia parodontale che, a sua volta, aumenta il rischio di sviluppare alcune patologie sistemiche che esitano in infarto, ictus ecc.  (Periomedicine).

Il deficit masticatorio negli anziani produce malnutrizione che raddoppia sia il rischio di ospedalizzazione sia quello di mortalità.

Queste affermazioni, e sono solo alcune, hanno tutte delle evidenze scientifiche. Riassumono l’importanza che certi equilibri vengano costantemente mantenuti se vogliamo che la nostra salute non ne risenta.

Ci invitano a riflettere circa l’estrema importanza della qualità del nostro stile di vita.

La continuità delle strutture biologiche dunque favorisce l’omeostasi ma può, di contro, coinvolgere in eventi avversi distretti sani.

Un problema osseo e gengivale allora può essere il risultato di una cura canalare male eseguita, di un trattamento ortodontico improprio, di una protesi incongrua, di un impianto mal posizionato e, per una volta, non necessariamente legato alla genetica o agli stili di vita della persona.

È bene dunque che chi esegue terapie debba avere cognizioni approfondite non limitate alla eventuale unica disciplina che è solito praticare.

L’ interazione

Fig.3 Le principali discipline odontoiatriche ed i loro potenziali effetti

La diapositiva che ho creato, ormai diversi anni or sono, per alcune conferenze e che ho poi utilizzato nel corso delle mie lezioni universitarie presso l’Università di Siena, mostra come alcuni substrati, tessuti molli (in particolare gengive e mucosa alveolare), osso e spazi interprossimali (quegli spazi presenti tra un dente ed un altro che in un soggetto sano sono occupati da gengiva che poi in tale posizione prende il nome di papilla), siano coinvolti da vari tipi di terapia.

Così sia la Ortodonzia che la Chirurgia sono in grado entrambe di produrre effetti su tutti e tre i distretti.

La Endodonzia è in grado di produrre guarigioni a livello dell’osso e delle mucose.

La Odontoiatria Restaurativa (fra cui la Protesi) condiziona la forma degli spazi interprossimali e della gengiva (ha effetti sull’osso solo in negativo e ciò se male eseguita).

Diverse risorse terapeutiche quindi possono essere impiegate per la cura di uno stesso distretto che risulti ad esse contestualmente sensibile.

La produzione del risultato

Introduzione

Sulla base di quanto riferito, vi voglio mostrare, come esempio pratico, un caso clinico del 2013, da me interamente trattato, che riassume, in modo semplice e comprensibile, gran parte dei concetti fin qui espressi; in particolare come la multidisciplinarietà sia la base per la terapia dei casi complessi in quanto capace di attivare effetti sinergici.

Un caso complesso quindi è quello la cui soluzione richiede una molteplicità di interventi, tra loro coordinati in sequenze prestabilite, che possono amplificare gli effetti di ogni singola terapia. 

Una sorta di ‘staffetta’ ove una terapia cede all’altra, in corsa, il testimone, il cui passaggio richiede estrema coordinazione e dove, ognuna di esse, ha pari rilevanza.

Sara, inviata a me da un altro dentista, presentava a livello dell’incisivo centrale di destra (a sinistra di chi guarda) un margine incisale che appariva fratturato, quindi accorciato ed irregolare, un colore più scuro, specie in prossimità del margine gengivale (fig.4 e 5), a causa di una cura canalare eseguita in maniera non corretta e perciò responsabile anche di una lesione ossea (area scura circolare in corrispondenza dell’apice della radice, come appare nella radiografia iniziale (fig.7 freccia celeste)

L’ incisivo di sinistra invece, che sembrava apparentemente normale, anche se in posizione sensibilmente avanzata, presentava importanti lesioni conseguenti ad un fenomeno patologico, ad insorgenza spesso sconosciuta, noto come riassorbimento interno.

Ciò risulta visibile, per la parte che interessava la corona, nella foto che inquadra il suo aspetto palatino (fig.6), mentre, per la parte che coinvolgeva la radice, nella radiografia iniziale (Fig.7 freccia rossa). Come conseguenza diretta, è evidente una perdita di osso visibile sia nella stessa radiografia (Freccia gialla), sia nella ricostruzione tridimensionale (Fig. 8)

  

                 

Materiali e metodi

Poiché la lesione ossea appariva in rapido aggravamento la terapia fu ispirata ai seguenti principi:

  1. Tempestività
  2. Estetica
  3. Atraumaticità
  4. Minima invasività
  5. Brevità

Le immagini che seguono raccontano, attraverso brevi descrizioni, le delicate sequenze cliniche che portarono al risultato finale.

Fu programmato il posizionamento di un impianto, immediatamente dopo aver estratto il dente non più recuperabile, attraverso l’implantologia computer guidata, in modo che la posizione dell’impianto risultasse esattamente come da programma (Fig.9).

Prima di procedere all’estrazione fu eseguita una breve terapia ortodontica per muovere il dente verso il basso, accorciandolo via via durante tale periodo perché non andasse ad urtare con i denti dell’arcata inferiore. Così facendo si ottennero due vantaggi: il primo, si rese l’estrazione più facile, risultando il dente già mobilizzato, il secondo, si spostò il margine gengivale più in basso, in modo da compensare la sua eventuale risalita a seguito dell’estrazione ed evitando così un danno estetico (Fig.10 freccia verde).

L’estrazione avvenne in maniera totalmente atraumatica e l’impianto fu inserito, come da programma, nella giusta posizione (fig. 11 e Fig. 12a)

Nella figura 12b si nota come venne poi contestualmente inserito un innesto osseo per rigenerare l’osso perduto (si controllino i livelli ossei rispettivamente indicati dalla freccia nera e dalla freccia bianca).

                                         

Il provvisorio in resina (Fig.13a Fig.13b Fig. 14) fu da me realizzato direttamente alla poltrona cercando di curare ogni minimo dettaglio che potesse favorire una buona guarigione dell’area impiantata dando nel contempo alla gengiva una forma ideale che potesse in seguito accogliere nella maniera più estetica possibile la corona definitiva.

Risultati

                                                                                                                 

La figura 15 mostra come a distanza di quattro mesi dall’ inserimento dell’impianto e del dente provvisorio, la gengiva, una volta svitata la corona, abbia ottenuto non solo una completa guarigione, ma come la sua forma rispecchi esattamente i contorni con i quali avevo in precedenza modellato il provvisorio. È inoltre evidente (freccia bianca) come alcuni granuli di osso innestato risultino ancora inglobati nella gengiva per essere progressivamente riassorbiti.

La figura 16 rappresenta il moncone estetico in zirconia avvitato all’impianto sul quale verrà inserita la corona definitiva in ceramica.

L’ incisivo centrale di destra fu ritrattato con una nuova cura canalare, cui seguì uno sbiancamento interno e successivamente il posizionamento di una faccetta in ceramica.

La figura 17 documenta la presenza di una faccetta in ceramica in corrispondenza dell’incisivo centrale di destra e di una corona in ceramica sostenuta da un impianto sull’incisivo centrale di sinistra.

Nelle figure 18a e 18b si noti come la nuova terapia canalare, in quanto eseguita correttamente, abbia portato alla scomparsa della lesione di origine endodontica presente a livello dell’apice della radice dell’incisivo centrale di sinistra (frecce azzurre) e come il livello dell’osso nell’area rigenerata risulti quasi completamente recuperato (frecce gialle).

Il sorriso di Sara a fine trattamento mostra come gli obiettivi della terapia siano stati raggiunti con nostra piena soddisfazione.

Discussione

Il caso trattato presentava varie criticità sia per la presenza di numerose lesioni di diversa natura sia perché tutte concentrate in un’area di elevato valore estetico.

Tutte le fasi furono curate, da me personalmente, nel minimo dettaglio a partire dalla analisi estetica, dallo studio tridimensionale e dall’impiego di una gamma di terapie tra loro coordinate.

Nondimeno la terapia fu ispirata ai concetti di mininvasività e di rapidità.

Gli obiettivi riguardarono in primis il mantenimento della tridimensionalità (particolarmente a rischio) delle forme (osso, gengiva, denti) che partecipavano alla risultante estetica di quell’area incredibilmente delicata ed in secondo luogo dovevano assicurare alla paziente, da subito, una regolare vita di relazione con il minimo discomfort possibile.

Tali obiettivi sono stati raggiunti con l’impiego in sequenza di terapie ortodontiche, endodontiche chirurgiche implantari e protesiche.

Conclusione

La terapia dei casi complessi richiede una visione odontoiatrica prospettica, inclusiva del più ampio armamentario terapeutico in termini di interazioni tra risorse strumentali e culturali, per fronteggiare le numerose variabili che sono in grado di influenzare il risultato finale.

È estremamente importante che il concetto di continuità delle strutture biologiche sia sempre considerato come riferimento di tutte le fasi della cura sicché ogni atto terapeutico produca un avanzamento del processo di guarigione senza contrasti o soluzione di continuità col precedente.

 

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