Parodontologia – Mac Dent

Parodontologia

Introduzione

La parodontologia è la disciplina odontoiatrica che si occupa dei tessuti di sostegno dei denti: gengiva, osso alveolare, legamento parodontale e cemento radicolare.

Fig. 1 I tessuti parodontali svolgono un ruolo non solo di sostegno dei denti ma anche di protezione meccanica e biologica. Di particolare importanza è la necessità che la gengiva aderente sia ben rappresentata in quanto si tratta di un tessuto altamente resistente data la ricchezza in fibre collagene. La mucosa alveolare invece contiene fibre elastiche e risulta mobile sul piano osseo sottostante e priva di sufficiente resistenza.

Fig. 2 Particolare del disegno precedente. L’epitelio giunzionale, che possiamo immaginare come un sistema di incollaggio tra gengiva e radice e l’attacco connettivale che è costituito invece da fibre connettivali che penetrano sia la gengiva che la radice, prendono insieme il nome di Ampiezza Biologica. Dobbiamo immaginarla come una struttura che circonda il dente a 360°. Realizza una connessione molto tenace a difesa meccanica e biologica dei tessuti più profondi.

Fig.3 La fotografia dimostra l’alta valenza estetica dei tessuti parodontali. Illustra il risultato di un nostro paziente a fine trattamento ortodontico dove particolare attenzione deve essere riservata anche alla salute parodontale. Si noti l’aspetto sano dei tessuti, la regolarità delle parabole gengivali che incorniciano perfettamente i denti correttamente allineati.

Risulta evidente una linea di demarcazione a carico dei tessuti molli tra gengiva aderente, più chiara (qualitativamente e quantitativamente ben rappresentata) e mucosa alveolare, di un rosso più marcato ove, in trasparenza, si intravede una fitta rete vascolare capillare.

Di tutta l’Odontoiatria la parodontologia è sicuramente la branca con le maggiori relazioni con la Medicina, essendo la malattia parodontale quale espressione della patologia più frequente dei tessuti parodontali, correlata alla suscettibilità genetica nonché sensibile agli stili di vita ed alle patologie sistemiche con le quali ultime evidenzia reciproche influenze (Periomedicine).

La Malattia parodontale

Patogenesi

In linea generale la malattia parodontale è un processo infiammatorio su base infettiva che si manifesta in presenza di placca batterica in soggetti suscettibili.

Fig. 4 La placca ed il tartaro producono una infiammazione su base infettiva che, se non curata, può portare alla perdita dei denti ed alla possibile compromissione dello stato di salute generale con conseguenze anche di estrema gravità.

 

La placca è un aggregato di colonie batteriche, di specie diverse che, sotto forma di biofilm, aderisce alla superficie dei denti e, calcificandosi, prende il nome di tartaro.

Il processo infiammatorio che deriva dall’interazione delle tossine batteriche con i tessuti parodontali può estendersi in maniera più o meno profonda a seconda della localizzazione del tartaro, della virulenza dei batteri e delle capacità difensive dell’organismo.

Mentre le gengiviti, frequenti nei bambini in età scolare, sono un evento completamente reversibile e caratterizzato da gonfiore, sanguinamento con eventuale dolore delle gengive, nelle parodontiti che colpiscono, con differente gravità, prevalentemente soggetti oltre i 35 anni, si assiste anche ad una perdita di attacco.

Vale a dire che il dente perde parti più o meno significative delle strutture che normalmente lo sostengono e che sono rappresentate dalla gengiva e dall’osso alveolare da un lato e dal cemento radicolare dall’altra, collegate attraverso il legamento parodontale.

Di particolare interesse è proprio il tipo di riassorbimento osseo che si produce.

Nel riassorbimento osseo di tipo orizzontale, i denti sembrano allungati in quanto l’osso e la gengiva, insieme alle loro connessioni legamentose, si ritirano mantenendo entrambe però un andamento parabolico simile a quello originario.

Questo tipo di riassorbimento è tipico del fenotipo parodontale sottile, vale a dire di quelle persone il cui osso alveolare e le cui gengive sono molto sottili e mostrano un andamento parabolico con festonatura molto accentuata.

A queste caratteristiche si associa poi spesso una forma dei denti di tipo triangolare.

Fig. 5 Le illustrazioni rappresentano gli esiti a livello osseo della parodontite in soggetti con fenotipo parodontale sottile dove la festonatura, pur rimanendo regolare, si allontana dalle corone.

Fig. 6 Aspetto clinico degli esiti della parodontite in un soggetto con fenotipo parodontale sottile. Sono evidenti le recessioni gengivali che seguono l’andamento festonato dell’osso sottostante. I denti, oltre ad apparire allungati in relazione alla scopertura di parte delle radici, presentano accumuli di tartaro, pigmenti di fumo di sigaretta mentre, alcuni, risultano ricoperti con vecchie corone i cui bordi, oltre che scoperti tendono ad accumulare placca batterica.

È evidente che la terapia debba innanzitutto occuparsi di rimuovere l’insieme di tutti questi fattori di rischio.

Nel riassorbimento osseo di tipo verticale invece si creano delle tasche come espressione di uno slivellamento patologico tra parabole gengivali che rimangono in sede e parabole ossee che invece perdono, per difetto, la loro regolarità.

Si creano cioè quelli che radiograficamente vengono detti difetti ossei angolari.

Fig. 7 In questa radiografia è evidente la perdita di osso tra due denti in cui è visibile una componente sovraossea (in giallo) ed una componente angolare verticale (in rosso)

È tipico dei soggetti con fenotipo parodontale spesso in cui l’osso alveolare e le gengive sono di maggior spessore e presentano una festonatura poco accentuata mentre i denti hanno di solito forme squadrate.

Fig. 8 Illustrazione riferita alla presenza di un difetto osseo in soggetto con fenotipo parodontale spesso. Radiograficamente (quindi i una rappresentazione a due dimensioni) apparirebbe come un difetto angolare

Fig. 9 Immagine clinica di parodontite in soggetto con fenotipo parodontale spesso.

I livelli gengivali sono in genere mantenuti anche se tra gli incisivi centrali sia superiori che inferiori si nota la scomparsa della papilla interdentale con una inversione, in quel punto, dell’andamento parabolico della festonatura gengivale.

Fig. 10 Una lesione ossea che assume connotazioni peculiari e di particolare gravità è la compromissione delle biforcazioni radicolari nei denti che hanno più di una radice. Si può infatti formare un tunnel più o meno profondo fra le radici stesse che rappresenta un ricettacolo per i batteri. Questi non potranno più essere raggiunti e rimossi dalle comuni manovre igieniche del paziente. Tali lesioni assumono spesso carattere di irreversibilità tale da compromettere anche irrimediabilmente la prognosi dell’elemento dentale interessato. 

A parte forme particolarmente aggressive, la malattia parodontale ha solitamente un decorso cronico, spesso silente, con fasi di acuzie più o meno pronunciate.

Se non viene intercettata e curata può portare alla completa perdita dei denti.

Diagnosi

La sonda parodontale è lo strumento che ci permette prima di misurare clinicamente la perdita di attacco e poi di rappresentarla tridimensionalmente nella cartella parodontale.

Inoltre, in presenza di infiammazione, il suo delicato inserimento nel solco gengivale produce un sanguinamento che, insieme alla quantità di placca presente sui denti, rappresentano indici di riferimento importanti nella interpretazione della malattia.

Fig. 11 La sonda parodontale, essendo millimetrata permette di rilevare sia il grado di recessione dei tessuti parodontali sia la profondità delle tasche e di annotarne i risultati sulla cartella parodontale. Introdotta delicatamente all’interno del solco gengivale lungo tutto il perimetro del dente qualora non penetri oltre i 3 mm indica l’assenza di tasche.

Ci si avvale ovviamente anche di specifici esami radiografici endorali (per questa patologia la Ortopanoramica non offre sufficienti informazioni) per una valutazione accurata in merito alla perdita di osso.

Fig. 12 Il Full radiografico consiste in una serie di radiografie endorali eseguite con tecnica parallela che permette di ottenere immagini non distorte e con rapporto di ingrandimento di 1:1.

Di grande utilità risultano anche gli esami fotografici

Fig. 13 Le fotografie sono fondamentali per lo studio approfondito dei mutamenti conseguenti alla malattia e per la valutazione degli effetti della terapia.

Terapia

Intesa come strategia rivolta alla prevenzione, alla cura e ad impedire l’insorgenza di recidive della malattia parodontale, la terapia dovrebbe partire dalla identificazione ed eliminazione di tutti i fattori di rischio sia locali (ad esempio vecchie otturazioni o vecchie protesi che trattengano placca  nei loro angoli o sulle loro superfici) che sistemici (controllo del diabete ecc.), oltre ad orientare il paziente circa uno stile di vita sano ( come corretta alimentazione, esercizio fisico, abolizione del fumo di sigaretta).

In questo contesto la motivazione e la istruzione relative all’igiene orale rivestono un ruolo di primaria importanza insieme alla rimozione meccanica del tartaro sia sopra che sotto gengivale talora associata a terapia antibiotica, cui segue, a breve distanza, una rivalutazione degli effetti combinati di questo primo approccio.

Alcune di queste fasi possono essere ulteriormente ripetute sino a quando non dimostrino di aver esaurito la loro efficacia.

In caso di guarigione non completa si può passare poi ad un approccio chirurgico per quei siti non ancora guariti. Ciò consente sia di accedere visivamente alle strutture parodontali più profonde sia di gestirle con atti terapeutici efficaci ed appropriati. Si va da una semplice ma accurata pulizia (cosiddetta a cielo aperto) sino ad una correzione dei difetti ossei, modificandone l’architettura. Questa potrà essere scolpita secondo principi funzionali (Chirurgia Ossea Resettiva), o, in casi selezionati, rigenerata con formazione di nuovo osso, nuovo legamento e nuovo cemento (Chirurgia Parodontale Rigenerativa).

Fig. 14 Il confronto della situazione precedente con quella attuale dimostra la efficacia della terapia parodontale che in questo caso si è avvalsa anche di chirurgia resettiva associata al rifacimento dei manufatti protesici sui quattro incisivi anteriori. Si noti il netto miglioramento dello stato delle gengive nonché la forma ed il colore più appropriati delle nuove corone.

Fig. 15 In questa sequenza fotografica, accanto alla terapia con impianti che ha permesso di reintegrare con corone in ceramica la zona edentula, è stato eseguito al microscopio, con tecniche di microchirurgia, un intervento di chirurgia plastica mucogengivale. Infatti è stato utilizzato un innesto di connettivo prelevato dal palato per ricoprire la recessione radicolare sul canino. Il risultato finale della terapia parodontale, implantare e protesica mostra un buon equilibrio delle forme e dei colori. Si noti anche come la papilla tra il canino ed il primo premolare sia aumentata di volume rispetto alla foto iniziale.

La terapia chirurgica comprende anche aspetti di chirurgia plastica (Chirurgia Mucogengivale) che consente di gestire i tessuti molli (mucosa alveolare e gengiva aderente) sia a fini estetici che, talora, come ausilio alle forme chirurgiche precedentemente descritte.

Tutti i testi, le illustrazioni ed i casi clinici presentati sono prodotti e di esclusiva proprietà del Dott. Francesco Macrellino

 

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